Αναφορά περίπτωσης αποκατάστασης δευτερογενούς κατάγματος του εγγύς μετακαρπίου άκρου της κερκίδας και της ωλένης
1. Λεπτομέρειες υπόθεσης
1.1 Βασικές πληροφορίες
Σκύλος (με το όνομα Fuhua), 4 ετών, αρσενικός, 12 κιλά. Ημερομηνία παρουσίασης: 2 Απριλίου 2009. 1.2 Ιατρικό ιστορικό
Αυτός ο ασθενής είχε εξεταστεί προηγουμένως στο νοσοκομείο μας στις 17 Ιανουαρίου 2009. Εκείνη την εποχή, ο σκύλος ήταν εξαιρετικά νευρικός και φοβόταν να αγγίξει το έδαφος με το αριστερό του πρόσθιο άκρο. Ο ασθενής παραπονέθηκε ότι τον χτύπησε αυτοκίνητο το προηγούμενο βράδυ. Η κλινική εξέταση δεν αποκάλυψε άλλες ανωμαλίες. Για να προσδιοριστεί η έκταση του τραυματισμού στο προσβεβλημένο άκρο, ελήφθη πρόσο-οπίσθια ακτινογραφία και των δύο πρόσθιων άκρων (βλ. εικόνα παρακάτω, αριστερά).
Ο ασθενής διαγνώστηκε με εγκάρσιο κάταγμα του εγγύς μετακαρπίου άκρου της κερκίδας και της ωλένης στο αριστερό πρόσθιο άκρο, το οποίο απαιτούσε εσωτερική οστεοσύνθεση. Επειδή ο ιδιοκτήτης δεν μπορούσε να αντέξει οικονομικά το κόστος της χειρουργικής επέμβασης, επέλεξε εξωτερική οστεοσύνθεση με νάρθηκα και στη συνέχεια επέστρεψε σπίτι του για ανάρρωση. Ο ασθενής επέστρεψε στο νοσοκομείο μας στις 2 Απριλίου 2009, παραπονούμενος για αργή ανάρρωση μετά από εσωτερική οστεοσύνθεση σε άλλο νοσοκομείο δύο μήνες πριν. Επιπλέον, ο ασθενής προσήλθε στο νοσοκομείο μας με μετεγχειρητικές ανωμαλίες και χωρίς βελτίωση, γεγονός που οδήγησε στην επιστροφή του.
1.3 Κλινική Εξέταση
Οι μετρήσεις T, P και R του σκύλου ήταν φυσιολογικές και η θρεπτική του κατάσταση ήταν καλή. Οι διατροφικές, εντερικές και ουρολογικές ανωμαλίες ήταν φυσιολογικές και η ψυχική του κατάσταση ήταν καλή. Ο σκύλος είχε χωλότητα στο αριστερό πρόσθιο άκρο και το άκρο ήταν σοβαρά παραμορφωμένο στο σημείο του αρχικού κατάγματος. Υπήρχε μια εντοπισμένη έσω προεξοχή διαστάσεων 5 x 3 x 3 cm. Η ψηλάφηση αποκάλυψε μια συμπαγή, μη κυμαινόμενη και ανώδυνη μάζα, με άθικτη επιδερμίδα.
1.4 Ακτινογραφική και Εργαστηριακή Εξέταση
Η ακτινογραφία αποκάλυψε μια πλάκα διπλής οπής 4 x 75 στερεωμένη στη δεξιά πλευρά του κερκιδικού κολοβώματος, με κυκλικό σύρμα περίδεσης. Η αρχική θέση του κατάγματος ήταν σημαντικά μετατοπισμένη έσω και πρόσθια στην κερκίδα και την ωλένη. Είχε σχηματιστεί εκτεταμένος τύλος στο ωλένιο κολόβωμα και υπήρχε οστική υπερπλασία στην κερκίδα. Οι αιματολογικές εξετάσεις και οι βιοχημικές εξετάσεις ήταν ουσιαστικά φυσιολογικές, με μέτρηση PLT 130 x 109/L (175-500). Η νευρολογική εξέταση δεν αποκάλυψε σημαντικές ανωμαλίες.
1.5 Σχέδιο και Διαδικασία Θεραπείας
Σύνοψη και Συζήτηση 2.
2.1 Χειρουργική Ανατομία, Επιλογή Προσέγγισης και Επιλογή Ορθοπεδικού Εμφυτεύματος
2.1.1 Μυϊκές ομάδες
Οι μύες του αντιβραχίου και του πρόσθιου ποδιού δρουν στις αρθρώσεις του καρπού και των δακτύλων. Οι κοιλιές τους βρίσκονται στις ραχιοπλευρικές και παλαμικές επιφάνειες του αντιβραχίου. Οι περισσότεροι είναι πολυτενόντιοι, ατρακτοειδείς μύες που προέρχονται από το περιφερικό βραχιόνιο και το εγγύς οστά του αντιβραχίου και μετατρέπονται σε τένοντες κοντά στην άρθρωση του καρπού. Άλλοι περικλείονται σε έλυτρα τενόντων. Οι μύες του πρόσθιου άκρου μπορούν να χωριστούν στους ραχιοπλευρικούς και παλαμικούς μύες.
Οι ραχιοπλάγιοι μύες, από πρόσθια προς οπίσθια, περιλαμβάνουν τον κερκιδικό εκτείνοντα του καρπού, τον κοινό εκτείνοντα των δακτύλων και τον πλάγιο εκτείνοντα των δακτύλων. Βαθιά στον εκτείνοντα των δακτύλων στο κάτω μέρος του αντιβραχίου, βρίσκονται οι λοξοί εκτείνοντες του καρπού.
Ο εκτείνων μυς των κερκίδων του καρπού εκτείνει τον καρπό και σταθεροποιεί τις αρθρώσεις του ώμου, του αγκώνα και του καρπού κατά την ορθοστασία. Ο κοινός εκτείνων μυς των δακτύλων εκτείνει τα δάχτυλα και τον καρπό και επίσης κάμπτει τον αγκώνα. Οι πλάγιοι εκτείνοντες μύες των δακτύλων εκτείνουν τα δάχτυλα και τον καρπό. Το επιφανειακό στρώμα των παλαμιαίων μυών αποτελείται από τους καμπτήρες του καρπού, συμπεριλαμβανομένου του πλάγιου καμπτήρα του καρπού, του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού και του ωλένιου καμπτήρα του καρπού. Το βαθύ στρώμα αποτελείται από τους καμπτήρες των δακτύλων, συμπεριλαμβανομένου του επιφανειακού καμπτήρα των δακτύλων και του εν τω βάθει καμπτήρα. Ο πλάγιος καμπτήρας του καρπού κάμπτει τον καρπό και εκτείνει τον αγκώνα. Ο ωλένιος καμπτήρας του καρπού κάμπτει τον καρπό και εκτείνει τον αγκώνα. Ο κερκιδικός καμπτήρας του καρπού κάμπτει τον καρπό και εκτείνει τον αγκώνα. Οι επιφανειακοί καμπτήρες των δακτύλων κάμπτουν το δάχτυλο και τον καρπό κατά τη διάρκεια της άσκησης και διατηρούν τις γωνίες των αρθρώσεων κάτω από τον αγκώνα κατά την ορθοστασία, υποστηρίζοντας το βάρος του σώματος. Οι βαθείς καμπτήρες των δακτύλων λειτουργούν με τον ίδιο τρόπο όπως ο επιφανειακός καμπτήρας των δακτύλων.
2.1.2 Αιμοφόρα αγγεία και νεύρα
Οι αρτηρίες και οι φλέβες του πρόσθιου άκρου προέρχονται από τις μασχαλιαίες αρτηρίες και φλέβες και κατανέμονται σε όλους τους μύες και το δέρμα του αντιβραχίου. Η κεφαλική φλέβα, η οποία προέρχεται από τη μασχαλιαία φλέβα και φτάνει απευθείας στην κοιλιακή πλευρά της άρθρωσης του καρπού, έχει τη μεγαλύτερη επίδραση στο χειρουργικό σημείο. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται κατά τον διαχωρισμό των μυών. Ο τραυματισμός μπορεί εύκολα να οδηγήσει σε κακή παροχή αίματος στο πάσχον άκρο.
Τα νεύρα του πρόσθιου άκρου περιλαμβάνουν τον επιφανειακό κλάδο του περισπώμενου νεύρου, τον άπω κλάδο του ωλενίου νεύρου και το μέσο νεύρο.
2.1.3 Επιλογή Χειρουργικής Προσέγγισης
Για αυτόν τον τύπο κατάγματος, χρησιμοποιούνται δύο προσεγγίσεις, η έσω και η πλάγια, ανάλογα με την προτίμηση του χειρουργού. Η διαφορά μεταξύ αυτών των δύο προσεγγίσεων είναι ότι η πλάγια προσέγγιση παρέχει καλύτερη απεικόνιση των κερκιδικών και ωλενικών δομών και έχει λιγότερες αγγειακές και νευρικές κατανομές από την έσω προσέγγιση. Σε αυτήν την περίπτωση, ο συγγραφέας πιστεύει ότι η πλάγια προσέγγιση είναι πιο διαισθητική, άμεση και παρέχει πιο βιομηχανικά ακριβείς συνθήκες καταπόνησης του εμφυτεύματος.
2.1.4 Επιλογή και εμφύτευση ορθοπεδικού εμφυτεύματος
Για αυτόν τον τύπο κατάγματος, συνιστάται η οστεοσύνθεση με πλάκα. Ανάλογα με το μέγεθος και το βάρος του σκύλου, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ενδομυελική ήλωση ή τοποθέτηση σύρματος για την αύξηση της σταθερότητας και της φέρουσας ικανότητας. Ο συγγραφέας πιστεύει ότι θα πρέπει να επιλεγεί μια πλάκα με τουλάχιστον τρεις οπές για να μεγιστοποιηθεί η παράλληλη ευθυγράμμιση των δύο οστών που έχουν υποστεί κάταγμα. Σε αυτήν την περίπτωση, επιλέχθηκε μια πλάκα συμπίεσης 4x60. Λόγω του εκτεταμένου σχηματισμού κάλου στα άκρα του κατάγματος, ο κάλος αφαιρέθηκε για να διασφαλιστεί η βέλτιστη επούλωση του άκρου. Η θέση εμφύτευσης επιλέχθηκε να είναι η πρόσθια μέση επιφάνεια της κερκίδας.
2.2 Συζήτηση
2.2.1 Ορισμός
Αυτός ο τύπος κατάγματος συχνά προκαλείται από ξαφνική εξωτερική πρόσκρουση. Το ζώο μπορεί να κουτσαίνει ή να πηδάει. Το μυϊκό και υποδόριο οίδημα είναι συχνό κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης του τραυματισμού. Η χειρουργική επέμβαση συνήθως εκτελείται 3-5 ημέρες μετά τον τραυματισμό, όταν το τοπικό πρήξιμο έχει υποχωρήσει και ο πόνος έχει υποχωρήσει.
2.2.2 Επιλογή μεθόδου στερέωσης
Η εσωτερική οστεοσύνθεση είναι η προτιμώμενη μέθοδος για αυτόν τον τύπο κατάγματος.
2.2.3 Επιλογή χειρουργικής προσέγγισης
Για τη χειρουργική επέμβαση κατάγματος, η προσέγγιση που επιλέγουμε θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη την περιοχή του τραυματισμού, το είδος του ζώου, το μέγεθος και τη σωματική διάπλαση, τον τύπο του κατάγματος, τον βαθμό βλάβης των μαλακών ιστών και τον κίνδυνο μετεγχειρητικής λοίμωξης. Πρέπει να διασφαλίσουμε ότι η ανατομία και η φυσιολογική λειτουργία της χειρουργικής περιοχής ελαχιστοποιούνται. Σε αυτήν την περίπτωση, ο συγγραφέας πιστεύει ότι η πλάγια προσέγγιση προσφέρει πλεονεκτήματα όπως ευκολότερη ανατομή, λιγότερη βλάβη των ιστών και ευκολότερη πρόσβαση στην περιοχή του τραύματος. 2.2.4 Χειρουργική επέμβαση
Η άρθρωση του καρπού θα πρέπει να επιδένεται με αποστειρωμένο επίδεσμο για να αποφευχθεί η μόλυνση της χειρουργικής περιοχής και να διευκολυνθεί η πρόσβαση. Για την αποκατάσταση δευτερογενούς κατάγματος, ο εκτεταμένος κάλος ή ο σχηματισμός νέου οστού στα άκρα του κατάγματος απαιτεί ελάχιστη εκτομή κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, ώστε να αποφευχθεί η υποβάθμιση της χειρουργικής ποιότητας (σε αυτήν την περίπτωση, η εκτεταμένη ανάπτυξη κάλου στο κερκιδικό και ωλένιο περιόστεο αύξησε σημαντικά τη δυσκολία της εκτομής). Οι μετεγχειρητικές ακτινογραφίες είναι ιδιαίτερα σημαντικές για να διασφαλιστεί η επαρκής μείωση του κατάγματος και το σωστό μέγεθος και τοποθέτηση του εμφυτεύματος (για να αποφευχθεί η μόλυνση του τραύματος κατά τη διάρκεια της διαδικασίας).
2.2.5 Μετεγχειρητική ανάρρωση
Η αυστηρή προεγχειρητική αξιολόγηση, η σχολαστική διεγχειρητική τεχνική και η σχολαστική μετεγχειρητική φροντίδα είναι κρίσιμες για την ανάρρωση από κατάγματα. Γενικά, η περιοστική υπερπλασία και ο σχηματισμός κάλου εμφανίζονται 20 ημέρες μετά την επέμβαση. Νέο οστό αρχίζει να σχηματίζεται στα άκρα του κατάγματος 30-40 ημέρες αργότερα. Η επούλωση ολοκληρώνεται σε 3 μήνες και η απορρόφηση του κάλου ξεκινά μετά από 6 μήνες, αποκαθιστώντας τελικά τα άκρα του κατάγματος σε μια επίπεδη επιφάνεια.
2.2.6 Αφαίρεση Ορθοπεδικών Εμφυτευμάτων
Η απόφαση για την αφαίρεση ενός ορθοπεδικού εμφυτεύματος εξαρτάται από τον βαθμό επούλωσης του οστού και την προτίμηση του ασθενούς.
3. Μαθήματα που αντλήθηκαν
Ο συγγραφέας πιστεύει ότι υπάρχουν τρεις λόγοι για την αποτυχία της αρχικής χειρουργικής επέμβασης σε αυτήν την περίπτωση: Πρώτον, η επιλογή της πλάκας ήταν ακατάλληλη. Η πλάκα δύο οπών είχε εξαιρετικά κακή σταθερότητα. Παρόλο που ο χειρουργός πραγματοποίησε κυκλική σύνδεση με σύρμα στην πληγείσα περιοχή, το αποτέλεσμα ήταν ακόμα μη ικανοποιητικό. Δεύτερον, οι βίδες τρυπήθηκαν πολύ ρηχά και πολύ κοντά στο κολόβωμα. Η ανεπαρκής εμπλοκή των βιδών μπορεί εύκολα να οδηγήσει σε μετατόπιση της βίδας, ενώ η πολύ κοντά στο κολόβωμα μπορεί επίσης να προκαλέσει την κίνηση των βιδών και το κάταγμα του οστού. Τρίτον, η εξωτερική οστεοσύνθεση δεν χρησιμοποιήθηκε σε αυτόν τον σκύλο. Η εξωτερική οστεοσύνθεση παίζει κρίσιμο ρόλο μετά από ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση, λόγω των αποτελεσματικών ιδιοτήτων φέρουσας ικανότητας και της αντοχής στη στρέψη και την κρούση. Επιπλέον, υπήρξαν ορισμένα μικρά σφάλματα κατά την αρχική χειρουργική επέμβαση, όπως η μέθοδος σύνδεσης με σύρμα. Λόγω της λείας επιφάνειας της πλάκας, το σύρμα μπορούσε εύκολα να κινείται ελεύθερα, αποτελώντας βάρος αντί να εκπληρώνει τον σκοπό του. Κατάλληλες αυλακώσεις μπορούσαν να χαραχθούν στην άθικτη επιφάνεια του οστού για να αυξηθεί η σταθερότητα του σύρματος. Η πλάκα κόπηκε επίσης. Συνιστάται ιδιαίτερα η πρόκληση ζημιάς στην ίδια την πλάκα. Αυτοί οι παράγοντες επηρεάζουν επίσης την επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης. Μια επιτυχημένη ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση θέτει υψηλές απαιτήσεις από τον χειρουργό, τον εξοπλισμό και το νοσηλευτικό προσωπικό. Οι βασικοί παράγοντες είναι οι εξής:
Οι άριστες επικοινωνιακές δεξιότητες του χειρουργού: Οι ορθοπεδικές επεμβάσεις είναι συχνά δαπανηρές και οι ψυχολογικές διαφορές του ασθενούς, η οικονομική ανοχή και η εμπιστοσύνη του στην ιατρική τεχνολογία του νοσοκομείου μπορούν να καθορίσουν άμεσα εάν η χειρουργική επέμβαση μπορεί να προχωρήσει ομαλά.
